Lésions de la coiffe des rotateurs de l'épaule
Interventions | Centre Chirurgical Orthopédique RochefortaisLes lésions tendineuses de l’épaule
L’ensemble de ces informations vous est donné à titre explicatif pour mieux comprendre votre pathologie. Elles ne remplacent pas une consultation personnelle avec le médecin qui évaluera votre cas en particulier.
La coiffe des rotateurs correspond à la continuité de plusieurs tendons qui recouvrent la tête de l’humérus en trouvant leur insertion à sa périphérie. L’ensemble de ces tendons « coiffe » la totalité de la tête de l’humérus.
Ils sont au nombre de 4 :
-
le sus-épineux (ou supraspinatus),
-
le sous-épineux (ou infraspinatus),
-
le petit rond (ou teres-minor)
-
et le sous-scapulaire (ou subscapularis).
Ils permettent dans leur action d’engendrer la mobilité de l’épaule dans toutes les directions.
- 1- coiffe des rotateurs
- 2- acromion
- 3- tendon du biceps
- 4- clavicule
- 5- humérus
Les différentes lésions de la coiffe des rotateurs
Il existe bien entendu différentes causes aux douleurs de l’épaule, mais les lésions tendineuses de la coiffe des rotateurs en sont une des principales de part sa grande fréquence.
1 La tendinopathie non rompue de la coiffe
Il s’agit d’une maladie du tendon lui-même souvent d’origine dégénérative qui peut être source de micro-fissures comme un tissu usé, on parle alors d’une tendinopathie non rompue (fig1) de la coiffe des rotateurs. Il existe souvent une bursite réactionnelle douloureuse dans l’espace sous-acromial (flèche sur la fig1).
Le tendon peut présenter une rupture partielle (fig2), c’est-à-dire qu’une partie plus ou moins importante des fibres qui le compose sont déchirées. On parle alors d’une rupture partielle du tendon. Au delà de 50% de l’épaisseur atteinte, le tendon peut être considéré comme à risque de rupture complète.
Fig 1 Tendinite de la coiffe
Fig 2 Rupture partielle de la coiffe
2. La tendinopathie rompue de la coiffe
Au stade ultime, le tendon peut être complètement déchiré sur la totalité de son épaisseur avec une désinsertion complète de son attache sur l’humérus et on parle alors de rupture transfixiante du tendon. Cette rupture peut être due à une usure naturelle du tendon ou à un traumatisme (ou microtraumatismes répétés).
Images vue frontale et vue supérieure d’une rupture du tendon sus-épineux.
Rupture complète transfixiante de la coiffe des rotateurs
Quand doit-on être opéré ?
La décision opératoire est logique lorsque vous ne supportez plus la gêne, la douleur ou le handicap que vous ressentez.
Les critères de décision en vue de l’opération sont principalement : l’importance de la gêne et du handicap au quotidien. La perte d’autonomie, les difficultés des gestes quotidiens tels que s’habiller, se coiffer, manger et boire, assurer ses soins d’hygiène, la prise régulière d’anti-douleurs sont autant de critères qui interviennent dans la prise de décision. Si les critères ne sont pas réunis, le chirurgien vous proposera la poursuite d’un traitement médical (physiothérapie, kinésithérapie, antalgiques, anti-inflammatoires, cure thermale, infiltration).
Votre médecin traitant ou le rhumatologue commencera le bilan en réalisant des radiographies de l’épaule et une échographie des tendons de la coiffe importante pour évaluer quels sont les tendons atteints.
Dans certains cas il est nécessaire de réaliser d’autres examens (Arthro-scanner, IRM) pour préciser le diagnostic et pour planifier l’intervention.
L’évolution des symptômes (douleurs à la mobilisation du bras, douleurs nocturnes pouvant s’accompagner d’irradiations descendantes vers le coude ou en région cervicale) peut se faire de façon cyclique avec des phases de poussées douloureuses et d’accalmie.
IRM : tendon normal
IRM : tendon de la coiffe rompu (zone blanche)
La prise en charge thérapeutique chirurgicale a pour but de soulager les douleurs, de redonner la mobilité et l’autonomie au patient. Les techniques actuelles permettent de réaliser cette intervention le plus souvent sous contrôle arthroscopique c’est à dire sous guidage d’une caméra introduite dans votre articulation et avec une rançon cicatricielle minimale sous forme de petits abords multiples de la taille du cm. L’intervention chirurgicale nécessite une courte hospitalisation le plus souvent en ambulatoire ou au plus de 48h en association avec les programmes de réhabilitation précoce. La réparation d’une rupture des tendons de l’épaule reste une intervention importante et il convient d’être bien informé des bénéfices attendus et des risques liés à l’intervention ainsi qu’aux facteurs spécifiques propres au patient (comorbidités).
– Repos articulaire : arrêt des activités sportives, adaptation du poste de travail voir arrêt de travail si besoin.
– Traitement antalgique : prise de médicament sous prescription médicale (antalgiques et/ou anti-inflammatoires)
– La kinésithérapie : 1 à 3 séances par semaine pour des massages, une physiothérapie antalgique et un travail de renforcement musculaire des abaisseurs de l’épaule
– L’infiltration de l’épaule : réalisée par le médecin traitant ou le rhumatologue ou le chirurgien orthopédiste ou le médecin radiologue sous écho guidage, elle peut parfois permettre de soulager les douleurs de l’épaule en administrant un anti-inflammatoire au contact des tendons douloureux
Le traitement chirurgical :
Un avis chirurgical auprès d’un chirurgien de l’épaule peut être souhaitable en cas de douleurs chroniques qui ne cèdent pas au traitement médical.
Le chirurgien fera le point sur votre épaule douloureuse et vous proposera une conduite à tenir en fonction des symptômes, de leur durée d’évolution et des lésions constatées lors des examens (radiographies, échographie, IRM, arthro-scanner). Il pourra, en fonction de votre cas, décider avec vous de poursuivre le traitement médical ou envisager une prise en charge chirurgicale si il existe des lésions importantes ou des douleurs rebelles au traitement conservateur.
Les différentes opérations :
Quelles opérations et pour quelles lésions de la coiffe ?
En cas de tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs :
S'il est indiqué, le traitement chirurgical est réalisé sous arthroscopie (procédure mini-invasive avec une caméra et des petites incisions) sous anesthésie générale. Le chirurgien va réaliser le « débridement de la coiffe » (qui consiste à retirer les tissus inflammatoires),et une acromioplastie(fig 3) (amincir l’acromion de quelques mm pour limiter le frottement de la surface osseuse de l’acromion au contact des tendons de la coiffe au cours de la mobilité en élévation de l’épaule). Si besoin, il faut parfois réaliser une ténotomie ou une ténodèse du tendon du biceps. En effet, le tendon du biceps peut parfois être à l’origine de douleurs dans l’épaule. Son insertion supérieure se situe dans l’épaule avec, de part son trajet, des rapports intimes avec les tendons de la coiffe. En cas de section du tendon (ténotomie) cela n’entraine que peu de déficit. La gêne rencontrée peut être à l’origine de quelques crampes au niveau du bras, qui disparaissent en quelques semaines, ou d’une boule au niveau du bras (signe de Popeye). La ténodèse du biceps consiste à le refixer quelques centimètres plus bas.
fig 3 : acromioplastie
En cas de rupture partielle de la coiffe :
- Si la rupture intéresse moins de 50% de l’épaisseur du tendon alors il est classique de ne pas proposer de prise en charge chirurgicale dans un premier temps.
-Si la rupture intéresse plus de 50% de l’épaisseur du tendon alors le chirurgien pourra compléter la rupture et réaliser une réparation de la coiffe des rotateurs comme en cas de rupture totale transfixiante.
En cas de rupture transfixiante de la coiffe :
Si la rupture (fig 4 et 5) est réparable c’est-à-dire si elle n’est pas trop étendue et que le tendon n’est pas trop rétracté alors le chirurgien réalisera une réparation de la coiffe.
La procédure se déroule sous anesthésie générale et en fonction de chaque cas particulier soit sous arthroscopie soit en chirurgie ouverte conventionnelle.
Le chirurgien va passer des fils à travers les tendons rompus (fig 6) et va les fixer sur l’os avec des ancres résorbables (fig 7). Associée à la réparation de la coiffe, l’acromioplastie et la ténotomie ou ténodèse du tendon du biceps peuvent être réalisées.
L’opération se déroule sous anesthésie générale, elle dure environ 1h.
Une anesthésie loco-régionale peut être réalisée avant l’intervention par le médecin anesthésiste, pour permettre d’endormir le bras pendant quelques heures et limiter la douleur post-opératoire.
fig 4 et 5 : rupture complète de la coiffe,
il existe un « trou » avec le tendon qui est détaché de l’os
fig 6 : passage des fils à travers les tendons rompus
fig 7 : suture de coiffe sur ancrages intra-osseux
La sortie s’effectue entre 0 et 2 jours après l’opération en fonction de ce qui a été décidé lors de la consultation. Il est possible de réaliser l’opération en chirurgie ambulatoire, c’est à dire en rentrant le soir même à la maison. Il existe des critères pour être éligible à une prise en charge en ambulatoire.
Le kiné passera dans votre chambre vous expliquer les mouvements que vous pouvez faire et l’utilisation de l’attelle que vous conserverez environ 1 mois.
L’attelle est à mettre lorsque vous sortez de chez vous. À la maison ou pour dormir le port de l’attelle n’est pas permanent mais juste à adapter à votre confort.
Une ordonnance avec un traitement anti-douleur vous a été prescrite.
La rééducation commence rapidement :
– Dès le soir de l’opération : en utilisant la main et en réalisant l’auto-rééducation par les mouvements pendulaires
– Entre J15 et J21 post opératoire : le protocole de rééducation est basé sur les étirements auto-passifs à faire vous-même 3 fois par jour à la maison jusqu’à la récupération d’une bonne souplesse de l’épaule,
– à partir de J21 : vous pouvez commencer la rééducation chez le kinésithérapeute.
Vous reverrez votre chirurgien environ 6 semaines après l’intervention (ce qui correspond au délai de cicatrisation tendineuse).
Le délai pour récupérer une bonne épaule est long et variable selon les patients, mais d’environ 6 mois et parfois jusqu’à 1 an.
Comme toute opération chirurgicale, il est possible de rencontrer des complications. Elles sont rares mais elles existent.
- L’infection est rare pour la chirurgie arthroscopique de l’épaule. Si elle survient, il est parfois nécessaire de réaliser une autre opération pour « laver » l’épaule suivie de la prescription d’un traitement antibiotique.
- L’hématome peut apparaître après l’opération, il disparait très souvent naturellement quelques semaines plus tard.
- La capsulite de l’épaule : elle correspond à un enraidissement de l’épaule après l’opération. Cela peut prolonger grandement le délai de récupération.
- La phlébite et l’embolie pulmonaire : en fonction de vos antécédents, un traitement anticoagulant peut vous être prescrit.
Globalement l’objectif est de retrouver les gestes essentiels de la vie quotidienne avec une grande élévation du bras notamment. Chez les patients jeunes, le projet professionnel est discuté avant l’intervention.
Certains sports loisirs pourront être repris sans restrictions particulières (marche, randonnée, piscine, vélo, gymnastique douce, yoga, etc…). D’autres seront à évaluer avec le chirurgien. On attendra souvent 6 mois avant la reprise du sport.
L’intervention chirurgicale nécessite un suivi régulier : un contrôle chez le chirurgien à la sixième semaine et jusqu’au 6è mois au minimum. Au moindre problème, consulter le chirurgien sans tarder. L’apparition d’une douleur ou d’une modification de la cicatrice (rougeur, écoulement) même à distance de l’intervention, justifiera une consultation rapide chez le chirurgien.
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